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肝硬化的治疗进展

2010-02-01 17:00:15 来源:中华肝脏病杂志 浏览:3585

肝硬化的治疗进展

陈晶  贾继东

  肝硬化是肝脏在慢性肝损伤后形成的弥漫性纤维化和再生结节,是各种慢性肝病的终末期病理阶段。早期可无明显临床表现,后期则出现不同程度的肝功能障碍和(或)门静脉高压征象。近年来,国内外有关肝硬化的治疗取得了重要进展,现简要介绍如下。

  1. 病因治疗
  不难理解,针对病因治疗越早进行效果越好。戒酒、有效的抗病毒治疗、免疫抑制治疗、胆管减压治疗,可使酒精性肝硬化、乙型肝炎与丙型肝炎肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化及胆汁淤积性肝硬化患者的肝组织病理学改善。荟萃分析表明,有效的抗HBV治疗可以延缓肝硬化的进展,减少肝细胞癌的发生。对150例经治疗获得持久病毒学应答的丙型肝炎患者长达5年的临床随访表明,大部分患者愈后良好,没有观察到血清病毒学反弹;对其中49例(其中治疗前有肝硬化者8例、进展期肝纤维化者4例)治疗前、后长期随访肝穿刺活组织检查的结果进行盲法评分,发现有81.6%(40/49)的患者纤维化分级得到改善,91.8%(45/49)的患者炎症减轻,有20.4%(10/49)的患者肝组织恢复至正常或接近正常。这些结果均证明有效的病因治疗确实可以使肝硬化发生逆转或消退。

  2. 抗纤维化治疗
  目前初步临床研究表明可能有效的药物包括:(1) 血管紧张素受体拮抗剂:已在酒精性肝硬化和丙型肝炎肝纤维化患者中观察到一定的抗纤维化效果。(2) 过氧化物酶增殖体激活受体激动剂:匹格列酮是治疗2型糖尿病的药物,具有较好的临床安全性,实验研究表明它可抑制HSC的激活和胶原基因表达,目前正在进行治疗丙型肝炎、非酒精性脂肪肝的临床试验。(3) 吡非尼酮:可以减轻肺纤维化,初步研究表明其对HCV患者的肝纤维化亦有效。

  3. 腹水的治疗
  限盐、用利尿剂仍是治疗腹水的首选方法,但伴有低钠血症者则治疗困难,而利水剂的开发有助于解决这一难题。利希普坦、沙特普坦和托伐普坦均为血管加压素V2受体拮抗剂,它们作用于肾脏远端小管,能促进自由水的排泄。其中能够口服给药的托伐普坦已完成治疗低钠血症的Ⅱ、Ⅲ期临床试验,并报美国食品药品管理局审批;目前在我国正进行Ⅱ期和Ⅲ期临床试验。

  难治性腹水是肝硬化治疗中的常见难点问题,大量放腹水加静脉输注白蛋白、经颈静脉肝内门体分流术被认为是治疗难治性腹水的有效方法。有研究表明,与LVP加静脉回输白蛋白比较,TIPS并不能增加患者的生存率,而并发症的发生率却明显增加。因此,LVP应作为肝硬化难治性腹水的一线治疗方法,而TIPS作为二线治疗方法。因静脉回输白蛋白价格昂贵且来源紧张,学者们致力于寻找其他能够预防放腹水后循环功能障碍的药物。文献报道特利加压素、甲氧胺福林、去甲肾上腺素均可降低单纯LVP引起的循环功能障碍。其中甲氧胺福林是α-肾上腺素能激动剂,能够激活外周血管α受体,增加肝硬化患者的动脉血压和尿量,降低血浆肾素和醛固酮的活性,而且可以通过口服给药,因而具有很大的临床应用前景。

  4. 肝肾综合征(HRS)的治疗
  肝肾综合征是终末期肝硬化的严重并发症,其中1型HRS的患者预后很差,其中位生存时间仅为2周,1个月生存率仅为25%。肝移植是治疗终末期肝硬化的惟一有效治疗手段,但合并HRS的患者手术后生存率降低,术后并发症发生率较高。因此,应尽可能在肝移植术前治疗HRS。除用白蛋白增加肾脏灌流量外,近年来临床应用血管收缩药物如特利加压素、甲氧胺福林和去甲肾上腺素治疗1型HRS的肝硬化患者,取得了一定效果。最近研究表明血管收缩药物在治疗2型HRS也有较好的应用前景,但其疗效仍需大规模的临床试验以进一步验证。

  5. 食管胃静脉曲张(EGV)出血的治疗
  EGV可见于约50%的肝硬化患者,与肝病的严重程度密切相关,约40%的Child-Pugh A级患者和85%的C级患者发生静脉曲张。2008年中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会及中华医学会内镜学分会联合制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》,对控制急性EGV出血、预防EGV首次出血(一级预防)与再次出血(二级预防)、改善肝脏储备功能等方面给出了指导性意见,为临床诊断和治疗提供了一个基本的规范。

  除临床上已经广泛应用的非选择性β受体阻滞剂、经内镜下套扎及硬化治疗之外,一些血管增生及血管扩张因子如血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子及一氧化氮等,也有可能用于治疗门静脉高压。但是,对这些因子在EVG治疗中可能作用的了解均来源于动物实验,尚需通过临床试验证实上述观点。

  6. 肝性脑病的治疗
  在治疗肝性脑病方面,除要针对病因治疗、去除诱因外,还要强调营养支持。目前的观点是不能过分限制蛋白质的摄入,其主要目的在于促进机体的合成代谢、抑制分解代谢、保持正氮平衡。发作期肝性脑病在首日可禁食蛋白质食物,给予葡萄糖保证能量的供给。因为长时间禁止蛋白质摄入,不但会加重自身蛋白质的分解、导致肝功能恶化及感染的发生,同时蛋白质营养不良可使患者全身肌肉总量减少,导致在肌肉内代谢清除氨的代偿机制被削弱,更容易发生肝性脑病。需要再次指出的是,肝性脑病并非静脉滴注人血白蛋白的禁忌证,因为静脉滴注白蛋白并不能经过肠道细菌分解而增加氨的产生。

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