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肝硬化并发症的治疗对策

2013-09-09 13:04:03 来源:中国实用内科杂志 浏览:1213

  肝硬化并发上消化道出血患者,一线治疗措施包括液体复苏、畅通气道、使用血管活性药物,以及内镜下治疗及手术治疗。对怀疑静脉曲张出血者应尽早使用生长抑素或特利加压素,疗程常需5d以上。急诊胃镜检查有助于明确诊断并行套扎治疗,失败者可选择硬化剂治疗。与单独内镜下治疗相比,药物联合内镜下治疗可更好地控制出血。仍难以控制出血者则需考虑经颈静脉肝内门体静脉分流或急诊外科手术,但这些措施并不能延长生存期。

  肝硬化腹水的治疗

  肝硬化腹水是失代偿期肝硬化最常见的并发症,也是肝硬化患者首次就诊的主要原因,可增加感染肾衰竭和死亡风险。针对肝硬化病因的治疗可减少腹水的形成,酒精性肝硬化患者戒酒可降低门脉压力并恢复患者对利尿剂的敏感性。建议患者避免疲劳,每天钠摄入应控制在80mmol以内,并联合应用螺内酯和呋噻咪,每天最大剂量分别为400mg和160mg。合并下肢水肿者,体重下降幅度以1kg/d为宜,无水肿者则不宜超过0.5kg/d。对于张力性或顽固性腹水者可考虑反复大量排放腹水,同时补充白蛋白,但这点目前仍存争议。

  最新资料表明,输注白蛋白的患者病死率下降(比值比0.64,95%可信区间为0.41~0.98),建议当腹水放液量大于5L时每放1L腹水输注6~8g白蛋白。

  自发性细菌性腹膜炎的治疗

  临床上,一旦怀疑自发性细菌性腹膜炎(SBP)就应给予经验性抗生素治疗,首选头孢三代或三代喹诺酮类抗生素。如果血培养及腹水培养阳性则根据药敏调整药物。发生过SBP的肝硬化患者生存率显著下降,应进行肝移植相关评估。对于肝硬化合并消化道出血者,可静滴头孢曲松或诺氟沙星7d以防治感染。

  肝性脑病的治疗

  及早识别并去除诱因是治疗肝性脑病的基础和前提,治疗措施包括低蛋白饮食和应用降低血氨的药物。乳果糖曾作为一线治疗措施,但其确切疗效目前仍不清楚。抗生素包括新霉素甲硝唑及万古霉素,可作为不能耐受乳果糖患者的选择。长期使用新霉素会引起听力丧失及肾脏毒性,而甲硝唑则会引起神经毒性,万古霉素亦可引起肠道菌群紊乱。

  利福昔明是一种新的抗菌谱较广的肠道不吸收抗生素,治疗效果与传统的乳果糖相当。随访长期使用利福昔明的患者有发生伪膜性肠炎白色念珠菌感染以及电解质紊乱的报道。此外,利福昔明还可影响维生素K的合成进而影响凝血功能。为此,利福昔明仅作为补救措施,短期用于双糖类物质无效的肝性脑病患者。

  鉴于肝硬化患者预后较差,病死率较高,需消化科医生、内镜医生、外科医生、介入医生以及营养医生等多学科协作,从而为患者的诊治提供最佳的治疗方案。

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