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慢性乙型肝炎合并巨幼细胞性贫血一例

2010-01-29 12:55:57 来源:中华传染病杂志 浏览:3176

慢性乙型肝炎合并巨幼细胞性贫血一例
郑荣娟(河北省唐山市工人医院消化内科)

  患者男,44岁,因乏力1个月入院。患者于1个月前无明显诱因出现乏力、纳差,有乙型肝炎史10余年,曾予护肝治疗,效果欠佳,贫血进行性加重。体格检查:神清,精神萎靡,重度贫血貌,巩膜轻度黄染,心肺无异常,腹平软,肝脾不大,移动性浊音,双下肢无水肿,四肢皮肤感觉减退,腰部以上皮肤感觉略减退。实验室检查:血WBC2.91×109/L,RBC1.02×1012/L,Hb38g/L,PLT45×109/L,红细胞平均体积121fL,转氨酶酶正常,TBil43.97µmol/L,结合胆红素20.62µmol/L,Alb33.4g/L,HBsAg、抗-Hbe和抗-HBc IgG均阳性,HBV DNA 1.45×107拷贝/mL,叶酸及维生素B12正常,网织红细胞计数0.0176。
  外周血细胞形态:RBC大小不等,可见畸形RBC,PLT少见,粒细胞可见核分叶过多。骨髓象:骨髓增生活跃,粒红比5:1;红系、粒系均可见巨幼变细胞,CD41标记未见小巨核细胞,铁染色:外铁(++),铁粒幼细胞0.98,考虑巨幼细胞性贫血。肝穿刺:大部分肝小叶及肝索结构尚规则,部分区域有肝细胞成团趋势。肝细胞广泛气球样变性,少数肝细胞掾变性,以大泡型为主,主要颁在肝腺泡三带,小叶内可见点灶状坏死及桥接坏死;汇管区中等量炎细胞浸润,中度界面炎;汇管区纤维组织增生,小叶内纤维间隔形成,窦周网状纤维结构紊乱。免疫组织化学:HBsAg和HbcAg均阳性,病理诊断为慢性乙型肝炎中度G3/S2~3。给予输注红细胞,护肝,补充维生素B12、叶酸及硫酸亚铁等1个月,症状及实验室指标均明显好转,血WBC6.25×109/L,RBC3.27×1012/L,Hb97g/L,PLT214×109/L,红细胞平均体积95.4fL。最后诊断:巨幼细胞性贫血,亚急性联合变性,慢性乙型肝炎。

  巨幼细胞性贫血是由于叶酸、维生素B12缺乏引起的一种贫血,亚急性联合变性是由于缺乏维生素B12,以脊髓后索、侧索及周围神经变性的一种疾病,表现为手足末端感觉异常、胸部束带感、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。乙型肝炎同时全并再生障碍性贫血多见,合并巨幼红细胞性贫血伴亚急性联合变性的却少见,而缺乏叶酸、维生素B12多见于孕妇及有吸收障碍疾病者。本例虽有慢性乙型肝炎史10余年,但饮食正常,也无其他疾病,且其贫血表现为全血细胞减少,往往易考虑肝硬化、脾功能亢进、再徨障碍性贫血、肝性脊髓病等,根据骨髓象及叶酸、维生素B12治疗后好转而证实。正常情况下肝内有运钴胺I(transcobalamin,TCI),维生素B12与TCI结合后贮存于肝内,考虑可能是由于HBV直接损害肝细胞,肝脏贮存维生素B12功能障碍,同时使叶酸转变成四氢叶酸(活性型)能力下降,导致骨髓幼红细胞DNA合成减少,细胞分裂速度减慢,细胞体积增大及脂肪酸合成异常,影响了髓鞘的转换,导致髓鞘质变性退化,造成进行性脱髓鞘,最终导致巨幼细胞性贫血及脊髓亚急性联合变性的发生。(中华传染病杂志2008年2月第26卷第2期)

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